Асцит

Асцит — это патологическое скопление жидкости в брюшной полости. Он бывает различной природы и зависит от причины. В узком значении под асцитической жидкостью понимают серозную природу, при этом различают транссудат, модифицированный транссудат и экссудат. Отличие между ними определяется исходя из белкового и клеточного состава данной жидкости. В широком смысле, под асцитической жидкостью можно понимать скопление в брюшной полости желчи, крови, лимфы или мочи, а также их комбинаций. Содержание в асцитной жидкости белка определяет высокую проницаемость сосудистой стенки.

Асцитная жидкость начинает скапливаться в брюшной полости в виду таких основных причин, как снижение коллоидного осмотического давления в плазме крови (как например, при значительной гипоальбуминемии), либо в виду повышения гидростатического давления при венозном или лимфатическом оттоке, либо в виду усиления сосудистой проницаемости, в последнем случае образуется экссудат.

Основными и наиболее часто встречаемыми причинами гипоальбуминемии являются энтеропатии с потерей белка, протеинурии в виду гломерулонефрита, алиментарная лимфосаркома, лимфангиэктазия, а также недостаточный синтез альбумина в печени, т.е при различных патологиях печени, в том числе в виду развития портальной гипертензии, когда возникают застойные явления в системе воротной вены, например, при над- или подпеченочной обструкцией портального кровотока. Так, развитие асцита может провоцировать также фиброз, цирроз печени и, в целом, печеночная недостаточность, а также эмболии портальной вены или портоковальные шунты. Итак, при гипоальбуминемии асцитная жидкость будет представлять из себя транссудат. При любом воспалительном процессе будет повышаться проницаемость сосудов, соответственно, такой выпот будет содержать большое количество белка, поступающего из сосудистого русла. Данный процесс может быть, как инфекционным, так и не инфекционным. Например, при перфорации кишечника может развиваться бактериальный асцит, чаще с грамотрицательной микрофлорой. Любой воспалительный процесс (септический или асептический) будет приводить к повышению сосудистой проницаемости и просачиванию богатой белком жидкости из капиллярного русла. Воспаление может быть вызвано инфекционными или неинфекционными процессами. В брюшной полости может также скапливаться кровь в виду таких патологий как нарушение системы гемостаза, разрыва сосудов, особенно, печени или селезенки. При выходе жидкости из лимфатических сосудов образуется хилезный выпот, что чаще наблюдается при лимфангиэктазии или как следствие обструкции опухолью. Скопление в брюшной полости мочи и образование желчного перитонита происходит, соответственно, при разрыве мочевыводящих путей или внепеченочных желчных путей. Так выделяют асцит, вызываемый неоплазией печени или метастазами других органов. Он встречается чаще всего, особенно, у пожилых животных. У кошек, особенно, в возрасте до года асцит в основном связан с наличием хронической вирусной инфекции- вирусным перитонитом. За асцит может неверно приниматься переполнение мочевого пузыря, кисты яичников или предстательной железы, беременность или патологическое состояние матки.

При значительном скоплении жидкости в брюшной полости у животного будет наблюдаться симметрично увеличенный живот, одышка. При выраженной гипоальбуминемии кроме асцита, также будут развиваться подкожные отеки и плевральный выпот. В зависимости от причины выпота у животного можно наблюдать и соответствующую симптоматику: в случаи энтеропатии с потерей белка – диарею и потерю веса, при гломерулонефрите полиурию и полидипсию, при нарушениях системы гемостаза тромбоэмболию, при печеночной недостаточности, а также при желчном перитоните у животного можно наблюдать желтуху. При сердечной недостаточности у животного будет наблюдаться непереносимость физической нагрузки и одышка при скоплении в брюшной полости мочи – анурия и уремия, а при скоплении в брюшной полости крови – коллапс.

При наличии асцита необходимо провести ряд обследований. В первую очередь проводится рентген грудной полости (до и после торакоцентеза) и ультразвуковое обследование брюшной полости, с помощью которого также происходит забор асцитной жидкости в случае небольшого ее скопления. Также необходима оценка общеклинического и биохимического анализа крови. Путем торакоцентеза забирается асцитная жидкость, которая должна быть исследована цитологически, в первую очередь для выявления неопластических процессов. Однако, уже на основе ее физико-химических характеристик можно провести дифференциацию. В зависимости от уровня белка, клеточности и клеточного состава различают транссудат (в том числе модифицированный), экссудат (в том числе геморрагический).

Модифицированный транссудат может формироваться при очень большом количестве патологий. Так, например, это портальная гипертензия, цирроз или хронический гепатит, кардиопатологии, связанные с застойной сердечной недостаточностью (правосторонняя сердечная недостаточность, дилатационная кардиомиопатия, тампонада сердца, гемангиосаркома правого предсердия, опухоль основания или полости сердца и т.п.), заворот или инфаркт желудочно-кишечного тракта, разрыв матки при пиометре, холангиогепатит, панкреатит, инфекционный перитонит кошек, хилез и т.д. Не модифицированный транссудат развивается при гипопротеинемии, неоплазиях, портальной гипертензии, а также при разрыве мочевого пузыря. Экссудат формирует желчные, мочевые или панкреатические перитониты, также может встречаться при инфекционном перитоните кошек и опухолях брюшной полости. Геморрагический экссудат развивается при кровотечениях, сопровождающих неоплазии, коагулопатии, разрывы селезенки и прочие травмы. Кардиогенная причина асцита чаще встречается у собак, у кошек же она обычно сочетается и с наличием плеврального выпота.
Желательно, для понимания природы выпотной жидкости провести и ее биохимический анализ, особенно, на такие показатели, как альбумин, общий белок, общий билирубин, триглицериды, холестерин и глюкозу. Так если в асцитной жидкости альбумина содержится менее 15 г/л, то предполагается, что выпот представляет из себя транссудат, при большем же содержании белка необходимо исключать и воспалительные причины, для этого необходимо дальнейшее культивирование асцитной жидкости, т.е. проведение посева и в случае выявления патогенной микрофлоры проведения подтитровки к антибиотикам. Наличие бактерий в выпотной жидкости не всегда говорит о развитии гнойного процесса, это можно утверждать только при наличии фагоциоза, т.е. когда микроорганизмы обнаруживаются внутриклеточно. Если асцитная жидкость визуально кровавого цвета, то необходимо измерить и ее гематокрит. Путем сравнения биохимических показателей крови и асцитной жидкости можно предполагать дифференциальные диагнозы. К примеру, при наличии градиента сывороточного и асцитического альбумина более 1,1 г% (т.е. более 11 г\л) можно предположить наличии портальной гипертензии. Высокое содержание белка у кошек в экссудативном выпоте часто встречается при лимфоцитарном холангите, а вот при инфекционном перитоните у кошек уровень белка достигает выше 35 г/л, при этом глобулинов больше, чем альбуминов, а показатель соотношения альбумин/глобулин менее 0,4, в том время как когда это соотношение выше 0,8 позволяет исключить данное заболевание. При подозрении патологии печении, необходимо ее цитологическое и гистологическое исследование, а порой диагноз можно установить только путем портографии, при этом проводится и измерение давления в портальной вене. Так повышение этого давления и может быть причиной асцита. Значимым в диагностике может быть оценка разницы давления между полой и воротной веной.
При подозрении на кардиогенную причину животным, необходимо пройти кардиологическое обследование (ЭХОЭКГ и ЭКГ).

Сам лапароцентез не является частью лечения, и его следует проводить при тяжелой степени выраженности асцита, когда развивается одышка, тяжелое общее состояние. Единственный противопоказанием к лапароцентезу является коагулопатия, в том числе при тромбоцитопении. При наличии асцита необходимо в первую очередь выяснять его причину и если возможно лечение основного заболевания, то и асцит будет поддаваться контролю. При гипоальбуминемии рекомендуется высокобелковая диета, с ограничением количества питья. При подозрении на кардиогенную причину выпота назначаются мочегонные препараты, для возмещения потерь жидкости – гидратация, при инфекционном перитоните кошек –глюкокортикоиды и специфическое противовирусное лечение.