Инфекции мочевыводящих путей

В норме дистальная часть уретры и наружные половые органы заселены нормальной микрофлорой, а иногда и условно-патогенной. Поэтому при их колонизациии уропатогенами начинается конкуренция за питательные вещества.

Вирулентность данных бактерий обусловлена: разновидностью адгезинов, серотипов, способностью к выработке уреазы, бактериоцинов, гемолизина, железо-хелатных соединений, наличием цитотоксического некротизирующего фактора.

Однако организм имеет и свои способы защиты. К примеру такими защитными механизми являются барьерные механизмы слизистой оболочки мочевого пузыря, продукция ею антител и иммуноглобулинов, поверхностный слой глюкозаминогликанов и наличие эксфолиации уротелия. Кроме того есть еще микроорганизмы-комменсалы, они конкурируют с патогенными бактериями. Также и сама моча обладает антимикробными свойствами, особенно, за счет своей гиперосмоляльности.

Имеются также анатомические особенности, придающие защитные свойства: в частности, уретровезикулярный сфинктер, высокое уретральное давление, большая длина уретры у самцов, особенно, у кобелей, особенности уротелия, наличие перистальтики мочеточника и уретры, антибактериальные свойства секрета простаты, мезангиальные клетки гломерул, богатое почечное кровоснабжение и кровоток.

В целом все инфекции мочевыводящих путей можно разделить на две группы: простая и осложненная.

Простая инфекция – спорадическая бактериальная инфекция мочевого пузыря, наблюдаемая при отсутствии хронических заболеваний у животного, анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей. То есть, когда речь идет о потенциально легко обратимых нарушениях защитных механизмов.

Осложненная инфекция – вторичная инфекция на фоне каких-либо факторов нарушения мочеиспускания. Так более расположенными к инфекциям мочевыводящих путей будут животные с атонией мочевого пузыря, обструкцией мочеиспускательного канала или мочеточника, с уретростомой или сфиктерным недержанием мочи. Также этому способствуют такие заболевания как ХПН, синдром Кушинга (в виду снижения плотности мочи), ХВИ, сахарный диабет, пиелонефрит, простатит и иммуносупрессивные состояния, развивающиеся в следствие химиотерапии, лечении иммуносупрессивными препаратами и т.д. Кроме того, осложненной будет считаться инфекция у животных с эпизодами цистита от трех и более раз в год.

Как правило, инфекция развивается восходящим путем. В основном, она является бактериальной, очень редко грибковой. Более редко инфекция проникает гематогенным путем. Большинство гематогенных бактерий не достигают мозгового слоя почки, так как корковая ткань почки более устойчива к инфекции, чем мозговая.
Основными симптомами цистита является изменение характера мочеиспускания (например, поллакиурия, странгурия, периурия и дизурия), стенок мочевого пузыря (что определяется посредством УЗИ) и гематурия. Однако, при бессимптомной бактериурии наличие инфекции может подтверждаться только при посеве мочи.
В общем и биохимическом анализе крови, как правило, нет изменений. Однако, при развитии инфекции верхних мочевыводящих путей может развиваться азотемия и другие признаки острой почечной недостаточности.

Что же касается общеклинического анализа мочи, в нем можно отметить следующие: изменения плотности, рН, наличие гематурии, пиурии, протеинурии, эпителия. Однако, все эти изменения еще не означает наличия именно инфекции мочевыводящих путей. Определяющим является наличие бактерий в моче, взятой цистоцентезом и посев мочи.
При лечении инфекций мочевыводящих путей вначале важно определить необходимость посева мочи. Он обязателен при рецидивах, реинфекциях, у иммуносупрессивных животных, а также у животных получавших антибиотикотерапию последние 4-6 недель и во всех случаях осложненной инфекции мочевыводящих путей. В принципе, посев мочи рекомендуется и при лечении простых инфекций, хотя бы в конце лечения, при выявлении бактерий в моче, полученной цистоцентезом. Многие бактерии образуют биопленку, которая значительно усиливает их устойчивость к антибиотикам.

Среди инфекций мочевыводящих путей можно выявить кокки (например, Staphylococcus Pseudointermeius и Aureus, Streptococci, Enterococci, Corynebacteria urealiticum) и палочки (чаще Escherichia coli, Proteus Mirabillis, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella pneumonia). Довольно редко могут встречаться микоплазменные инфекции, однако, их диагностика затруднительна, так как это внутриклеточные микроорганизмы, поэтому посевы, которые мы делаем в моче могут быть бесполезными.
Грибковая инфекция встречается очень редко, только у животных с выраженной иммуносупрессией и при длительной антибиотикотерапии, когда есть предрасполагающие факторы (как тяжелые анатомические аномалии).

Тяжелое состояние будет развиваться при развитии инфекции восходящим путем до почечной ткани, т.е. при пиелонефрите. Азотемия может быть проявлением пиелонефрита, особенно, острого. Дополнительными его признаками является лейкоцитоз (возможно с нейтрофильным сдвигом), лихорадка, и возможна даже болезненность в почках. Таким образом, в этой ситуации бактериурию нельзя назвать бессимптомной.

Также важно различать рецидив, реинфекцию и суперинфекцию.

Рецидив сопровождается теми же разновидностями микроорганизмов, при неадекватной антибиотикотерапии или при наличии очага инфекции (например, в простате при простатите). Такая ситуация возникает, как правило, быстро после отмены антибиотиков, чаще через несколько дней или недель после его прекращения. Чаще всего она связана с тем, то мы не очень адекватно выбрали антибиотик, либо он давался не в полной дозе, либо не проникал в очаг инфекции.

Реинфекция – означает наличие другого возбудителя и возникает обычно через несколько недель или месяцев после выздоровления, часто при наличии анатомических аномалий или хронических заболеваний.

Суперинфекция отмечается, когда на фоне лечения возникает еще один возбудитель (чаще всего это устойчивые бактерии), что происходит, как правило, при наличии тяжелых анатомических аномалий или постоянного уретрального катетера, шунта, стента и т.д.

При выборе антибиотика следует выбирать тот препарат, который выводится преимущественно с мочой, легок в применении, имеет минимальные побочные эффекты и имеет максимально узкий спектр действия при сохранении максимальной эффективности.

До результатов посева мочи в качестве эмпирического лечения можно пробовать назначать фторхинолоны, Триметоприм, Сульфониламид и Амоксициллин клавулоновую кислоту.
При подозрении на простатит еще до посева можно попробовать назначить Сульфониламид, Триметоприм, Фторхинолоны, Клиндамицин, Хлорамфеникол или Эритромицин. Однако, следует помнить, что простата может стать резервуаром инфекции, поэтому после отмены антибиотика мы можем получить рецидив. Не кастрированных котов это не касается, у них редко бывают простатиты.

Пациенты с простой и осложненной инфекцией лечаться по-разному. При простой инфекции можно пробовать эмпирическую антибиотикотерапию без или до результатов посева. Курс лечения при этом должен быть не менее 7-14 дней (а иногда и всего 5 дней). Разрешение симптомов обычно происходит уже через двое суток. Если посев мочи не проводился вначале, то желательно все же провести его через неделю после окончания лечения, чтобы убедиться в его эффективности. Однако, при простой инфекции допустим контроль просто по ОКА мочи и клиническим симптомам.

Осложненной будет считаться инфекция при наличии каких-либо следующих факторов: анатомические или функциональные патологии мочевыводящих путей, хронические заболевания, простатит, калькулезный цистит, беременность, иммуносупрессия, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. При осложненной инфекции вначале очень важно проводить посев мочи, так как лечение обязательно должно основываться на его результатах. Выбранная для начального лечения группа антибиотика (т.е. до результатов посева мочи, если нет возможности его ждать) должна отличаться от препаратов, используемых в предыдущем лечении. Желательно использовать антибиотики с наибольшей терапевтической широтой. Курс лечения обычно не меньше 7-10 дней (и до 4-6 недель), однако при пиелонефрите он точно не должен быть меньше 10-14 дней, а при простатите обычно около месяца.

При бессимптомной бактериурии антибиотик назначать не следует, иначе возможен риск развития резистентной микрофлоры. Исключением может быть высокий риск развития системной или восходящей инфекции.

Не рекомендуется использовать антибиотики с профилактической целью (во избежании развития антибиотикозистентности).

Для профилактики развития ятрогенной инфекции не рекоммендуется ставить уретральный катетер без острой надобности. При постановке уретрального катетера обеспечивать максимальную стерильность, использовать закрытую систему, держать данный катетер минимальное время или же если позволяет ситуация- снимать его сразу же после пробивания им уретральной пробки.