Синдром Кушинга

Гиперадренокортицизм – это патология эндокринной системы, характеризующаяся избыточным содержанием кортизола надпочечников в крови. Кортизол влияет на артериальное давление, повышая сосудистый тонус, увеличивая объем крови за счет усиления задержки натрия и воды почками, усиливает свертываемость крови, при стрессе способствует выработке адреналина, ослабляет иммунный и воспалительный ответ. Кортизол регулирует все основные процессы обмена веществ, в частности, кортизол усиливает глюкогенез и липолизис, способствуя тем самым повышению глюкозы и свободных жирных кислот в крови, таким образом. в организме преобладают процессы катаболизма. Также кортизол снижает запасы белков в клетках. В норме повышенный выброс кортизола у собак происходит при сильном стрессе: длительном голодании, изнурении и т.д. Работа надпочечников в организме контролируется гипофизом, посредством гормона АКТГ. Его выделение активизируется при недостаточном содержании кортизола в крови, а торможение его выделения соответственно происходит при избыточном содержании кортизола. При нарушении данной регуляции происходит бесконтрольное выделение кортизола в кровь. Данные нарушения могут происходить либо при наличии так называемого спонтанного гиперадренокотицизма, т.е. доброкачественной опухоли гипофиза (аденомы), либо опухолью надпочечника. Спонтанный ГАК встречающейся более часто (в 80% случаев, чаще у той пород собак), обычно аденома гипофиза растет достаточно долго (до нескольких лет). Опухоль может локализоваться и просто рядом с гипофизом, но по мере своего роста сдавливает гипофиз, что нарушает его работу и нарушается поступление сигналов от него к надпочечникам. При этом возможно два варианта: либо избыточная выработка кортизола надпочечниками, либо полное прекращение его выработки. Опухоль надпочечника – глюкостерома – может быть доброкачественной или злокачественной (карциномы) и при этом затрагивать один или оба надпочечника, данная патология встречается у собак менее часто (в 15-20% случаев). Нарушение работы надпочечников может быть обусловлено не только опухолью, но и токсическим отравлением данного органа. Гиперадренокортицизм может развиться и в виду ятрогенной причины – длительного приема стероидов, поэтому данный вид ГАКа можно диагностировать только в виду анамнеза.

Гипофизарный ГАК встречается у собак более, чем в 80% случаев. При аденоме гипофиз перестает реагировать на концентрацию кортизола в крови, в виду чего надпочечники вырабатывают его в повышенном количестве. Механизм обратной связи может как не работать вовсе, так и работать периодически. При этом, как правило, развивается двухсторонняя гиперплазия надпочечников, но в виду пульсаторного выделения АКТГ, хотя и отсутствия обратной связи, уровень кортизола в крови периодически меняется и может доходить и до нормы.

Адренокортикальный ГАК чаще наблюдается у более возрастных собак. Злокачественные опухоли надпочечников обычно большие и дают местный инвазивный рост во многие органы, как например, в почки, легкие или печень. В виду избыточной выработки кортизола надпочечниками гипофиз прекращает выработку АКТГ. При этом опухоль надпочечника работает абсолютно автономно, т.е. не подчиняется гипофизу. Гипофиз же в ответ на увеличение кортизола в крови перестанет секретировать АКТГ. Чаще наблюдается карцинома лишь одного надпочечника, а второй надпочечник прекращает выработку кортизола, т.к. прекращает стимулироваться АКТГ и со временем атрофируется вовсе.

Чаще синдром Кушинга у собак развивается спонтанно и реже – наследственно. Отмечают породную предрасположенность к данному заболеванию, как например, у немецких овчарок, боксеров, биглей, бостон-терьеров и стаффордширских терьеров, пуделей, ретриверов, джек-расселов, йорков, бассет-хаундов и особенно у такс. А также отмечают возрастную предрасположенность (собаки старше 7 лет), однако, иногда может встречаться и с двухлетнего возраста, что чаще всего обусловлено ятрогенным ГАКом или что бывает реже- в результате генетически обусловленного ГАКа, но его этиология до сих пор не понятна. В любом случае, у той пород собак чаще наблюдается спонтанный ГАК, т.е. обусловленный опухолью гипофиза. Более предрасположенными также считаются кастрированные и стерилизованные животные и более крупные собаки с весом более 20 кг. Вероятно, суки крупных пород более предрасположены, но в целом, точной связи с половой принадлежностью не установлено.

Данное заболевание, как правило, развивается очень медленно и в дальнейшем влияет на многие органы и системы, как например, печень, мышцы, жировую ткань, почки, кости, кожу, иммунную и центральную нервную систему. На ранее стадии заболевания синдром Кушинга нелегко заметить, и диагноз предполагают исходя из анамнеза и клинических симптомов. Один из наиболее часто выявляемыx и выраженныx симптомов при синдроме Кушинга является повышенная жажда, вследствие полиурии, животное приобретает запах мочи. Это связано с тем, что кортизол повышает скорость клубочковой фильтрации, влияя на антидиуретический гормон и рецепторы антидиуретического гормона в почечныx канальцаx. Возможна также диарея и учащение рвоты. Снижается мышечная масса, животное начинает худеть, иногда до выраженного истощения при повышенном аппетите, постоянном чувстве голода и неразборчивости в еде, однако, вес тела может и увеличиваться. Живот становится отвислым в виду атрофии и снижении тонуса мышц брюшной полости и повышенного содержания здесь жировых отложений, при одновременном иx снижении в других частях тела. Нарушается сон, животное становится более вялым, угнетенным и, в целом, поведение животного изменяется, возможно развитие одышки.

При повышенном кортизоле усиливается экскреция кальция в почечныx канальцаx. Животные становятся подвержены спонтанным переломам и вывихам, наблюдается провисание позвоночника, возможна скованность движений и спонтанная хромота в виду прогрессирования остеопороза и деминерализации, истончения скелета. Со стороны кожных покровов также наблюдаются нарушения. Кортизол влияет на вид шерсти, в виду того, что он приводит к ингибированию стадии анагена роста шерсти. Усиливается линька и, как следствие, развиваются симметричные алопеции в начале в области живота и боков, частично на спине, а затем может быть на бедрах и крестце и в целом по всему телу. В терминальной стадии шерсть может оставаться только на конечностях, голове и хвосте. Зуд при этом, как правило, отсутствует, но и может развиваться, вследствие инфицирования кожи и, в целом, наблюдается медленное заживление ран. Шерсть становится тусклой, кожа шелушится, становится более истонченной, теряет свою эластичность, становится более подверженной ранам и эрозиям при незначительном ее повреждении. Кожа на животе может собираться в складки. Возможно даже развитие кальциноза кожи и минерализации мягких тканей. Сосуды становятся хрупкими, вены выдающимися. Возможно развитие угрей (как например, акне), синяков и гиперпигментации. В виду развития стресса собака может стать более агрессивной. Наблюдаются нарушения и со стороны репродуктивной системы. Так, например, у сук течки могут вовсе отсутствовать, а у кобелей семенники могут полностью атрофироваться. При наличии опухоли гипофиза возможно развитие и неврологических симптомов, в частности, летаргии, ступора, атаксии, манежных движений и даже судорог. Животное может стоять с опущенной головой, опираясь в какой-либо предмет. Также в виду ослабленной иммунной системы такие пациенты могут иметь хронические формы течения инфекционных заболеваний, как например, осложненная форма течения хронических рецидивирующих циститов, отитов, гастритов и т.п. Появляются вторичные сопутствующие заболевания как сахарный диабет, гипертензия, аритмии и др.

Помимо клинических симптомов заподозрить данную патологию косвенно можно и по клиническому и биохимическому анализу крови. Так в общеклиническом анализе данные могут соответствовать стрессовой лейкограмме: лимфопения, эозинопения, моноцитоз. Характерны также эритроцитоз и тромбоцитоз. В биохимическом анализе крови можно наблюдать повышение щелочной фосфатазы даже и до 40 раз, увеличение АЛТ, однако, печеночные трансаминазы не всегда повышаются. Наблюдается также повышение глюкозы натощак, азота мочевины, свободных нейтральных жиров (триглицеридов, холестерина). Желчных кислоты могут быть как в норме, так и завышены. Мочевина и креатинин могут быть в норме или снижены. Электролиты, как правило, в норме. Тироксин крови чаще снижается. Наблюдается недостаток кальция в организме, что по крови выявить сложно.

При диагностике синдрома Кушинга важен и общеклинический анализ мочи для определения степени полиурии (по удельному весу мочи), т.к. при синдроме Кушинга будет наблюдаться гипостенурия и глюкозурия. По УЗИ можно видеть гепатомегалию (в виду стероидного гепатита). По УЗИ можно предположить адренокортикальный ГАК в случае, если один надпочечник изменен по структуре или поражен опухолью, при этом второй надпочечник, как правило, атрофирован, имеет меньшие размеры. Если пораженный надпочечник уменьшен в размерах или по размерам соответствует другому коллатеральному надпочечнику, то его гормональная активность будет сомнительна. Ятрогенный ГАК лабораторно невозможно диагностировать. Данный диагноз ставится исходя из анамнеза и динамики лечения. Когда диагноз Синдрома Кушинга установлен, необходимо определять его происхождение. При подозрении на опухоль гипофиза рекомендуется проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или даже радиографии.

В качестве специфической и окончательно подтверждающей диагностики гиперадренокотицизма используются два основных теста с введением Дексаметазона и адренокортикотропного гормона. Малая дексаметазоновая проба определяет концентрацию кортизола после введения Дексаметазона. Проводится также проба с АКТГ, в результате которой после введения данного гормона для подтверждения адренокортикальной опухоли при положительном результате в организме повышается уровень кортизола. При интерпретации результатов важно исключить влияние медикаментов, влияющих на уровень кортизола в крови (как фенобарбитал, глюкокортикоиды, прогестины) и иные сопутствующие заболевания, способные влиять на уровень данного гормона. Концентрация кортизола в крови не имеет диагностической ценности, так как его уровень может значительно колебаться в течение суток и в целом, зависит от многих факторов (стресса, сопутствующих заболеваний и прочее). Для выявления гипофизарного ГАК проводится большая дексаметазоновая проба.

Лечение синдрома Кушинга возможно хирургическое и терапевтическое. Выбор определяется в зависимости от локализации патологического очага. По возможности желательно удалять опухоль надпочечника, если она не дает метастазы в другие органы (печень, легкие). Также при гипофизарном ГАК рекомендуется оперативное удаление обоих надпочечников. Затем требуется пожизненная гормональная терапия (минерало- и глюкокортикоидами), возможно также проведение и адреналэктомии. Данные операции технически достаточно сложные, могут иметь летальный исход и потому не имеют особо распространения. К тому же при этом повышается риск развития транзиторного несахарного диабета. Поэтому более предпочтительно терапевтическое лечение, оно же единственно возможно при наличии гипофизарного гиперадренокортицизма. Однако, оно тоже достаточно дорогое, особенно, если пользоваться более эффективными зарубежными аналогами, к которым можно отнести, например, Митотан или Лизодрен и Трилостан. Митотан дает противоопухолевый эффект, за счет которого идет процесс постепенного разрушения опухоли надпочечника, т.е. коры надпочечника. Он назначается при гипофизарном ГАКе. При развитии побочных явлений со стороны ЖКТ, необходимо проводить тест с АКТГ. Трилостан или Веторил назначается при наличии глюкостеромы, он блокирует синтез стероидов в надпочечниках, его использование должно быть под контролем АКТГ в крови. Однако, Веторил не предотвращает процесс метастазирования в надпочечниках. В случае, развития грибкового поражения кожи в качестве препарата, ингибирующего синтез глюкокортикостероидов надпочечниками, используется Кетоконазол. Другие препараты, используемые для лечения синдрома Кушинга пока не имеют доказанного клинического эффекта, но иногда могут быть используемы, как например, Мелатонин, Метапирон, Бромокриптин, l-депренил. Лучевая терапия при гиперадренокортицизме проводится не часто, в основном при больших размерах доброкачественной или злокачественной опухоли, а также при наличии неврологических нарушений. В случае ятрогенного гиперадренокотицизма необходимо постепенное снижение стероидного препарата с контролем состояния собаки.

Целью лечения должно быть устранение следующих симптомов: алопеций, сниженной массы тела, полидипсии, полифагии и сниженной активности, за счет приведения концентрации кортизола в крови до нормального уровня. Необходимо проводить профилактику таких осложнений как ятрогенный гипоадренокортицизм, инфекции, гипертензия, резистентность к инсулину, тромбозы и остеопороз. При отсутствии лечения синдром Кушинга может привести к нарушениям мочеиспускания, сердечной недостаточности и даже панкреатиту, сахарному диабету и легочной тромбоэмболии. Даже при проведении лечения с данным диагнозом продолжительность жизни собак небольшая – от 3 до 5 лет.