Кашель

Кашель – это защитная реакция (рефлекс) организма от раздражителей (вирусы, бактерии, хламидии, пыль, инородные тела, дым, химические реактивы, раздражающие газы, плесневые грибки, клещи и т.п.) слизистой оболочки дыхательных путей (начиная от глотки и трахеи до области бифуркации трахеи, т.е. не включая мелкие бронхи), которая имеет соответствующие рецепторы.

Владельцам часто трудно отдифференцировать кашель от рвоты. Необходимо понимать, что первично: кашель или рвота. При изнурительном кашле иногда возникает и рвота, при этом кислое содержимое желудка, попадая на слизистые глотки, еще более раздражает рецепторы слизистой дыхательных путей, тем самым еще более усиливая кашель.

При сборе анамнеза необходимо классифицировать кашель по типу проявления, тяжести течения, по продолжительности. По типу проявления различают продуктивный и не продуктивный кашель. Тяжесть течения кашля можно определить путем массажа трахеи, в зависимости от выраженности кашлевого рефлекса различают регулярный неосложненный, приступообразный и удушливый кашель. По продолжительности кашля можно определить острое и хроническое течение заболевания, при котором различают три категории кашля: стабильный, прогрессирующий и рецидивирующий. Иногда время появления кашля тоже может свидетельствовать о более вероятной патологии. Так кашель в ночное время у собак может свидетельствовать о таких заболеваниях как сердечная недостаточность, отек легких или коллапс трахеи. При клиническом обследовании необходимо оценить состояние носовых ходов, цвет и состояние слизистых, осмотр ротовой полости (в том числе области зева и корня языка, миндалин), лимфатических узлов, трахеальных рефлекс, провести аускультацию сердца, легких и трахеи.

По рентгену (в прямой и боковой проекции) можно выявить или заподозрить многие заболевания дыхательной системы: сужение трахеи, оценить силуэт трахеи, выявить гидроторакс, новообразования, инородные тела, оценить состояние легких (уплотнения, застой жидкости, отек легких). Клинический анализ крови бывает необходим, если наблюдается тяжелая симптоматика или можно ожидать системное воспаление в связи с заболеванием органов дыхания. К специальным методам диагностики болезней дыхательной системы относятся: ларингоскопия, бронхоскопия, цитологические исследования мокроты или мазка из трахеи, гистологическое исследование биоптата слизистой трахеи, цитологические и гистологические исследования биоптатов слизистой трахеи или обнаруженных новообразований в дыхательных путях или в непосредственной близи к ним. Бактериологические и вирусологические исследования смывов и мазков, серологические анализы и ПЦР используются для исключения специфических инфекционных болезней, способных вызывать кашель. КТ – один из самых чувствительных методов при оценки дыхательной системы, используемый при неэффективности лечения, когда-либо сохраняется диффузный рисунок легких либо визуализируются очаги уплотнений в легочной ткани, в частности, КТ позволяет выявить метастазы в легких. При перитонит, сердечная недостаточность и даже при отеке легких или травме грудной клетки у кошек не будет развиваться кашель. Рассмотрим основные этиологические причины кашля.

Кашель может быть связан просто с патологиями в верхних дыхательных путях, то есть с воспалением или раздражением придаточных пазух носа, корня языка, фарингитом, наружным отитом, а может быть и при патологиях развития надгортанника. Тонзиллит чаще встречается у щенков и мелких пород собак, а также у кошек. При заболеваниях гортани или трахеи кашель обычно короткий до отрывистого, но сильный и громкий. При поражении голосовых связок кашель хриплый. При аускультации шумное громкое дыхание и хрипы чаще говорят о патологии трахеи или носовых ходов.

В связи с удлинением мягкого неба, ввиду западения небной занавески с развитием ларингита у брахицефалов (т.е. таких пород как пекинесы, мопсы, бульдоги, лхасский апсо, ши-тцу и некоторые кошки персидского типа) может также наблюдаться кашель, который обычно более интенсивно проявляется в период жары и повышенной физической нагрузки, что связано с повышением отечности тканей и тахипноэ.

Если кашель хронический приступообразный спорадический, рецидивирующий и, особенно, проявляющийся в момент возбуждения, физической нагрузке или при усилении давления ошейника на трахею (например, когда животное пытается сорваться с поводка), особенно, у той пород собак, то прежде всего следует исключать коллапс трахеи – очаговое сужение просвета трахеи и какие-либо факторы, приводящие к давлению на трахею из вне. А также, что встречается реже, возможно наличие опухоли, давящий на трахею, особенно, при определенной позе тела. Механическое давление на трахею могут давать различные лимфаденопатии и лимфомы средостенных лимфоузлов.

Как правило, кашель, связанный с трахеей (опухоль в области трахеи, коллапс трахеи, трахеит) будет сопровождаться положительным трахеальным рефлексом, т.е. при наличии либо воспаления трахеи, либо ее сужения. Кашель при данной патологии будет иметь хроническое прогрессирующее течение и наблюдаться регулярно.

При коллапсе трахеи кашель часто стимулируется питьевой водой. Если кашель возникает во время еды (или вскоре после нее), то необходимо исключать заболевания гортани и пищевода, такое возможно и при трахеите. Коллапс трахеи считается генетическим заболеванием в основном карликовых пород собак и чаще встречается у собак среднего возраста, особенно, при наличии избыточного веса. Диагностика коллапса трахеи не всегда проходит легко, порой требуется несколько рентгеновских снимков, чтобы попасть в нужную фазу дыхания, если же диагноз не так очевиден, то для его подтверждения необходима бронхоскопия. Если у щенка до полугодовалого возраста симптомы кашля похожие на коллапс трахеи, то необходимо исключить гипоплазию трахеи, при которой кашель обычно менее выраженный, чем при коллапсе, но более выраженной является одышка. У кошек коллапс трахеи не встречается. Иногда для точного выявления степени коллапса трахеи проводится бронхоскопия.

При локализации инородного тела в области гортани или трахеи кашель будет внезапным, острым, постоянным и часто удушливым, всегда в сочетании с одышкой. При наличии инородного тела в глотке или пищеводе также наблюдается острый и регулярный кашель, как правило, не осложненный. Его можно отдифференцировать по наличию саливации, позывов ко рвоте и нарушению глотания.

При единичном спорадическом кашле в первую очередь следует исключать попадание в воздухоносные пути инородных веществ (крупных пылевых частиц, частиц корма, воды при питье, травинок, насекомых, семян). При попадании инородного раздражителя, если организм смог сам его вывести некоторое время может еще сохраняться возбуждение и более слабые приступы кашля. Однако, если приступы кашля значительно усиливаются и учащаются, то необходимо срочно проводить рентген грудной клетки для выявления инородного тела в пищеводе или глотке. Иногда для выявления инородного тела в пищеводе или глотке приходится прибегать к эндоскопическому исследованию, так нахождение инородного тела в области кардиального сфинктера может тоже давать ложный симптом кашля, который на самом деле является непродуктивным позывом ко рвоте. Если инородные тела попадают в нижние дыхательные пути возникает тяжелый инфекционный процесс, т.е. пневмония.

Часто владельцы ошибочно начинают предполагать наличие инородного тела в воздухоносных путях в виду того, что питомец их кашляет так будто бы подавился. Однако, так часто выглядит кашель именно, инфекционной природы. При этом могут быть и другие сопутствующие ему симптомы: температура, вялость, снижение аппетита, истечения из носа глаз, увеличение лимфатических узлов и т.д. Инфекционную этиологию кашля важно рассматривать у уличных животных, имеющих контакт с другими животными, как например, в зоомагазинах, собачьих площадках, выставках, гостиницах для животных и, особенно, у животных из приюта. Так после контакта с зараженным животным развитие клинических симптомов вольерного кашля у собаки следует ожидать как уже в течение 2 дней, так и даже через 3 недели. На определение этиологии кашля влияет также возраст и порода животного. Более молодые животные сильнее склонны к инфекционным заболеваниям.

Питомниковый кашель собак может быть вызван множеством инфекционных агентов, как например, парагрипп, реовирусы, аденовирус 2, вирус герпеса, вторично бактериальные инфекции (стрептококки, стафилококки, пастереллы, клебсиеллы, микоплазмы, туберкулез) и др. Питомниковый кашель – высококонтагиозное заболевание, поэтому если другие собаки, бывшие в контакте с вашим больным питомцев не заболевают – это говорит не в пользу данного диагноза.

Вольерный кашель у собак обычно сухой, сильный неосложнённый, регулярный и редко прогрессирует, может сопровождаться срыгиванием мокроты (в виду перераздражения слизистой трахеи). Сухой непродуктивный кашель более специфичен для инфекции верхнего респираторного тракта, а также когда секрет становиться липким и вязким при более длительном, т.е. хроническом воспалении. «Вольерный кашель» часто может сопровождаться гиперемией слизистой зева и болезненностью миндалин. При питомниковом кашле у собак клинически часто наблюдается чихание, истечения из носа и глаз. Возможен также просто отдельный неспецифический бактериальный трахеобронхит.

Если заболевание уже перешло в хроническое, то из-за тихости и слабости кашля его можно не заметить. Глухой звук кашля связан с тем, что в виду снижения эластичности легочной ткани, воздух из дыхательных путей выводится медленнее. При бронхопневмонии кашель имеет острое течение, вначале он сухой, затем со скоплением катарального экссудата приобретает влажный характер. По тяжести течения он может быть различный (от редкого до приступообразного), но чаще не осложненный. При этом также может быть лихорадка, вялость, снижение аппетита, одышка. Застойные влажные шумы в легких говорят об этом более тяжелом течении заболевания (пневмонии, скоплении жидкости в легких). При пневмонии, как и при плеврите наблюдается снижение дыхательных шумов. При пневмонии также аускультативно могут быть хрипы. При тяжелом течении могут быть и изменения в клиническом анализе крови (нейтрофилия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). При плеврите кашель, как правило, довольно редкий и не выраженный, в виду болезненности в грудной клетке, когда животное старается подавить кашель. Анорексия не всегда свидетельствует о тяжелом системном течении инфекции, она может быть просто следствием местной болезненности в виду тонзиллита, стоматита, трахеита, тогда при этом также обычно наблюдается выделение пенистой мокроты.

У кошек основным инфекционным агентом, с возможным проявлением кашля может быть инфекционный ринотрахеит, реже калицивироз, бордетеллез или микоплазмоз. У кошек инфекционный ринотрахеит редко сопровождается кашлем, в основном – чиханием и конъюнктивитом, т.к. причиной кашля является не сам герпес вирус, а вторичные осложнения заболевания. Данное заболевание также является высоко контагиозным и ему подвержены животные со скученным содержанием. Бордетеллез у кошек редко протекает в тяжелой форме и только у котят может привести к бронхопневмонии. Клинически у кошек при питомниковом кашле можно также наблюдать лихорадку, истечения из носа и глаз. У кошек кашель крайне редко сопровождается выделением мокроты, чаще сглатывание происходит слюной. При инфекционном ринотрахеите у кошек кашель обычно сухой и имеет острое и не осложненное течение.
Довольно часто кашель у кошек первично имеет совсем не инфекционную этиологию, как например, при астме. Астма чаще встречается у молодых и среднего возраста кошек. При наличии астмы иногда можно отмечать сезонность ее течения (например, при реакции на пыльцу – в сезон цветения растений). Кашель при этом у кошек имеет хроническое рецидивирующее течение.

В период покоя кашель обычно редкий и сухой, но периодами становится регулярным вплоть до приступообразного обострения, т.е. удушливым. Иногда при астме можно наблюдать эозинофилию, а при длительном течении – полицитемию. У собак при эозинофильной гранулеме легких клиническая картина кашля похожа на астму у кошек, но отличается отсутствием приступов удушья. При хроническом бронхите кашель похож на астматический, но не имеет признаков удушья. При этом в крови также может наблюдаться незначительная эозинофилия и могут присутствовать умеренный воспалительные признаки – нейтрофилия, повышение СОЭ. Как следствие неадекватной терапии инфекционного бронхита или астмы может быть развитие пневмофиброза, при этом также может наблюдаться хронический кашель, но он будет одиночным. По рентгену можно выявить признаки кальцификации хрящей и уменьшение воздушности легких. Хронический обструктивный бронхит можно считать некоторым промежуточным состоянием между бронхитом и фиброзом легкого. При этом заболевании происходит пролиферация эпителия и фиброз бронхиальной стенки и трахеи. Кашель при этом невыраженный, но усиливается одышка. Иногда, например, для выяснения эффективности терапии или для диагностики астмы необходимо проведение трахеоскопии и альвеолярного лаважа с проведением бактериологического посева для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Если кашель протекает уже длительное время и при этом не имеет ярко-выраженной нарастающей симптоматики по частоте и выраженности, то более вероятно, сначала предположить кардиогенную или онкологическую причину. Если опухоль расположена в левой части грудной клетки, то при аускультации можно определить заглушение сердечных тонов слева и усиление справа. Для уточнения диагноза потребуется рентген грудной полости (желательно как в боковой, так и в прямой проекции), а также ЭХОЭКГ. Опухоли чаще встречаются у возрастных животных и могут быть как первичными, так и вторичными. Большинство новообразований в грудной клетке имеет вторичный метастатический характер. Например, у пожилых соб. опухоли молочных желез могут давать метастазы в легкие. Новообразования могут быть и первичными, что более редко, как например, аденоматозный рак легкого или хондросаркома бронхиального хряща.

Клинически необходимо оценить цвет и состояние слизистых оболочек, так их цианоз может указывать на снижение сердечного выброса. При сердечной патологии помимо кашля будет наблюдаться одышка и общая вялость и потеря веса у животного. При аускультации можно услышать аритмию или сердечные шумы, что является прямым показанием для ЭХОЭКГ. Однако, у крупных пород собак сердечные шумы слышны слабее или вовсе не аускультируются. Кардиогенный кашель может наблюдаться при застойных явлениях в сердечно-сосудистой системе или при заболеваниях сердца (миокардит, миокардоз, ГКМП, ДКМП и т.д.). У мелких пород собак, преимущественно, возрастных (от 10 лет и старше) и, особенно, у такс наиболее чаще встречается недостаточность митрального клапана. Кардиогенный кашель связан с увеличением левого предсердия у собак, которое давя на левый бронх будет раздражать его рецепторы, что приводит порой со временем к постоянному и даже изнуряющему кашлю. Чаще кардиогенный кашель встречается у возрастных собак. Он обычно особенно, проявляется при физических нагрузках в виде приглушенного звука с тенденцией к усилению. Клинически животные выглядят истощенными, часто наблюдается одышка и повышенная утомляемость, может наблюдаться цианоз слизистых оболочек. Считается, что у кошек кашель не возникает при кардиогенной патологии, т.к. размер сердце кошек достаточно мал и даже увеличение левого предсердия не приведет к давлению на бронх. Однако, опухоль в грудной клетке у кошек, как и у собак может сдавливать бронх, вызывая кашлевой рефлекс. У более крупных пород собак, например, доберманы, лабрадоры, боксеры, кардиогенный кашель связан с развитием дилатационной кардиомиопатии. Симптомы будут развиваться быстро. По УЗИ брюшной полости, в качестве косвенного признака сердечной недостаточности можно выявить асцит и гепатомегалию, которые является более специфичным признаком для собак. При сохранении диффузного рисунка легких или наличием очагов уплотнений по рентгену для уточнения диагноза показано проведение КТ легких.

Возможна также паразитарная этиология кашля. Так личинки анкилостом и токсокар в период большой миграции могут вызывать симптомы кашля в виду развития трахеобронхита. Но данная патология встречается чаще только у молодых животных, особенно до годовалого возраста. На выбор списка дифференциальных диагнозов влияют также и регионы или страны пребывания животных. Так это важно учитывать при подозрении на дирофиляриоз и грибковую этиологию заболевания (гистоплазмоз, бластомикоз). При аспергиллезе, т.е. грибковой бронхопневмонии клинические признаки сходны с хроническим бронхитом, но общая интоксикация будет более выражена. Переносчиками дирофиляриоза являются москиты, инвазия встречается среди собак и очень редко у кошек. Наличие кашля при дирофиляриозе говорит об уже тяжелой степени заболевания, при которой сердечная недостаточность ведет к увеличению левого предсердия и сдавливанию им бронха, а соответственно и развитию кашля. На последних стадиях сердечной недостаточности наблюдается развитие асцита. Помимо поражения сердца, личинки дирофилярий приводят и к поражению легочной ткани, вызывая в ней воспалительные процессы.

При подозрении на аллергическую природу кашля применяют антигистаминные средства и кортикостероиды коротким курсом, в случае астмы кошек желательные аэрозольные формы стероидов.

Для успешного лечения кашля необходимо знать его причину или по крайне мере установить ее путем исключения других возможных диагнозов, поэтому как минимум при диагностике кашля важно собрать детальный анамнез, провести тщательной клиническое обследование, в том числе аускультацию трахеи и грудной полости и рентген грудной клетки. Остальные диагностические мероприятия будут назначаться исходя из данных базовых обследований. Для выбора терапии важно также определить тип кашля: жесткий и сухой или влажный, продуктивный. При любом типе кашля всегда общей рекомендацией является увлажнение воздуха (что всегда будет способствовать в той или иной степени облегчению дыхания), хорошее полноценное питание, содержание животного в тепле и без стрессовых ситуаций. В период обострения кашля желателен перевод животного на влажные корма. Не рекомендуется применять в качестве препаратов первого выбора противокашлевые средства, к тому же они в качестве монотерапии не эффективны, т.к. подавление кашля без воздействия на саму причину может дать лишь временное симптоматическое облегчение. Также в качестве комплексного лечения кашля обычно назначается и профилактическая дегельминтизация.

При инфекционном кашле не желательно сразу применять противокашлевые препараты, т.к. заглушая кашель организм слабее освобождается от излишней слизи, которая попав в нижние дыхательные пути может привести к осложнениям до пневмонии. В виду этого также следует осторожно применять и отхаркивающие средства.

При частых рецидивах тонзиллита иногда приходится прибегать к удалению миндалин. Однако, у мелких пород собак кашель при тонзиллите часто связан и с осложнением в виду коллапса трахеи и развитием воспаления зева при стоматите. Поэтому важно лечение сопутствующего заболевания, проведение санации ротовой полости с удалением больных зубов.
Питомниковый кашель у собак иногда может пройти и самостоятельно в течение 1-2 недели и без проведения терапии, однако, возможно и развитие осложнений. Для избежания осложнений антибиотикотерапия и иммуномодуляторы рекомендуются, особенно, для той пород собак, которые более склонны к развитию тяжелого течения инфекции дыхательных путей.

При затяжном кашле инфекционной этиологии, развитии тонзиллита, бронхита и тем более бронхопневмонии необходим очень длительный курс антибиотиков, при более легком течении – до двух недель, а при тяжелом – не менее месяца. В целом, при наличии затяжного кашля, как у собак, так и у кошек любой этиологии необходимо проведение курса антибиотикотерапии. При хроническом кашле, особенно, при слабой динамики на антибиотикотерапию необходим подбор антибиотиков по результатам бактериологического посева, полученного при проведении бронхоальвеолярного лаважа. Важно помнить, что отхаркивающие средства нельзя назначать одновременно с противокашлевыми, т.к. нельзя подавлять отхаркивание мокроты. При лечении кашля у кошек инфекционной этиологии также применяют антибиотики, противовирусные и иммуномодуляторы, витаминотерапию, а при ослаблении организма, снижении аппетита необходима и гидратация (подкожная или внутривенная, в зависимости от тяжести течения). Назначаются также и местные обработки (санация носа, назальные капли при рините, местные антисептики – при стоматите, глазные капли при конъюнктивите).

Основным средством профилактики респираторных вирусных инфекций (и особенно эффективным у собак) является вакцинация. И даже в случае заражения при наличии вакцинации течение заболевания будет в более легкой и кратковременной форме.

При длительном кашле в виду коллапса трахеи назначается антибиотикотерапия, при отсутствии на ней положительной динамики применяются стероидные препараты (Преднизолон) в противовоспалительных дозах коротким курсом (обычно не более 5-7 дней). При использовании ошейника желательно его смена на шлейку в целях уменьшения давления на трахею. В период обострения необходимо контролировать температуру тела, не допуская гипертермии и желательно применение успокаивающих средств. В редких случаях при отсутствии эффекта от стероидных препаратов возможно пробное применение противокашлевых средств. При наличии признаков дыхательной недостаточности, таких как цианоз, стридор и обмороки, необходимо проведение стентирования трахеи, однако, оно не избавляет от данного симптома кашля и даже иногда его усиливает, в виду раздражения, т.к. слизистая воздухоносных путей реагирует на стент как на инородное тело. Для собак с избыточным весом важно соблюдение низкокалорийной диеты, для снижения веса.

При БЦС для купирования острого процесса необходима антибиотикотерапия, для снятия отечности допустимо применение стероидов. Если наблюдаются признаки дыхательной недостаточности, то желательно хирургическое лечение. Часто именно сужение ноздрей запускает патогенез развития БЦС, поэтому еще в возрасте до 2 лет, рекомендуется проводить уже пластику ноздрей в профилактических целях.

При подозрении паразитарного кашля очень важно проведение профилактической дегельминтизации перед вязкой и у беременных сук, с целью предотвращения заражения гельминтозом щенков во время лактации. В целях воздействия на личинок дирофилярий применяют Ивермектин и его аналоги, но требуется длительный курс обработок от года до двух и даже трех лет, чтобы воздействовать на личинок, продуцируемых взрослой особью дирофилярии на протяжении всей ее жизни. Иногда проводят воздействие и на саму взрослую особь дирофилярии (препарат Меларсомин), но следует учитывать риск эмболии и развития ДВС.

При лечении кардиогенного кашля обязательно применение мочегонных препаратов, соблюдение диеты (со сниженным количеством натрия), а также частый эффект дают гипотензивные препараты, как ИАПФ и другие сердечные препараты. Необходимо соблюдать диету со сниженным содержанием соли и ограничить потребление жидкости. Физические нагрузки желательно избегать. При неопластическом процессе в легких помимо системной антибиотикотерапии применяются бронхолитики и стероидные препараты.